הצהרת בריאות שם המבקר מספר תעודת זהות טלפון נייד הגעתי עם בן/בת הזוג? כן לא שם בן/בת הזוג מספר תעודת זהות בן/בת זוג טלפון נייד בן/בת זוג מבקרים איתי באתר ילדיי או ילדים בחזקתי? כן לא שם ילד/ה 1 שם ילד/ה 2 שם ילד/ה 3 שם ילד/ה 4 שם ילד/ה 5 שם ילד/ה 6 הצהרת בריאות מבוגרים אני מצהיר/ה : מדדתי חום ולא היה לי חום מעל 38 מעלות צלזיוס, בשבוע האחרון, אינני משתעל ואין לי קשיים בנשימה, למיטב ידיעתי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים *למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת הצהרת בריאות בן/בת זוג אני מצהיר/ה: מדדתי חום ולא היה לי חום מעל 38 מעלות צלזיוס, בשבוע האחרון, אינני משתעל ואין לי קשיים בנשימה, למיטב ידיעתי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים *למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת הצהרת בריאות ילדים אני מצהיר/ה: מדדתי חום לילדי ולא היה לו/לה חום מעל 38 מעלות צלזיוס בשבוע האחרון, בני/בתי לא משתעל ואין לו/לה קשיים בנשימה, למיטב ידיעתי בני/בתי לא היה/היתה במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים *למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת שלח הצהרה